编号 填表日期：
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姓名 |
性别 |
文化程度 |
照片 |
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出生年月 |
工种 |
技术等级 （专业） |
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民族 |
婚否 |
政治面貌 |
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身份证号码 |
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（原）工作单位 |
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家庭住址 |
联系电话 |
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月工资收入 |
月收入（工资以外其他收入） |
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失业登记 时间 |
失业原因 |
无就业 经历 |
就业转 失业 |
其它 |
失业人员类别 |
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社区劳动保障服务中心审核意见 |
年 月 日（签章） |
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街道（乡镇）劳动保障站审核意见 |
年 月 日（签章） |
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县级以上劳动保障部门审定意见 |
年 月 日（签章） |
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说明：1、此表一式三份。社区、街道（乡镇）、县（市、区）劳动保障部门各一份；
2、“失业原因”一栏中请在“无就业经历”、“就业转失业”、“其它”栏内划“√”。
3、失业人员类别一栏填写代码：⑴从各类学校毕业、肄业的；⑵从企业、机关、事业单位等各类用人单位失业的；⑶个体工商户业主或私营企业业主停业、破产停止经营的；⑷承包土地被征用并符合规定条件的；⑸军人退出现役且未纳入国家统一安置的；⑹刑满释放、假释、监外执行或解除劳动教养的；⑺其他符合失业登记条件的人员。