各乡镇、管理处，各有关单位：
《岳阳经济技术开发区2015年度新型农村合作医疗实施细则》已经区管委会同意，现印发给你们，请认真组织实施。
2014年11月19日
岳阳经济技术开发区2015年度新型农村合作医疗实施细则
第一章总则
第一条为全面推进我区新型农村合作医疗（简称合作医疗）制度建设，规范合作医疗办事程序，保障合作医疗工作健康持续发展，根据上级有关文件精神，特制定本《实施细则》。
第二条《实施细则》是合作医疗运行过程中管理和监督的依据，经办机构、定点医疗机构、参合人员等单位和个人都必须认真遵守。
第三条在合作医疗运行年度中，区新型农村合作医疗管理办公室（简称合管办）可根据全区合作医疗运行过程中的实际情况，逐级向卫生行政部门及区新型农村合作医疗管理委员会（简称合管委）提出补充、修改建议，批准后按补充、修改规定执行。
第二章参合对象与筹资标准及方式
第四条合作医疗参加对象及筹资标准
（一）户籍在本区的农业人口（包括本户外出务工、学习人员以及与本区人结婚且长期居住本区的外地农业人口、即将出生的新生儿）以户为单位参加合作医疗，年筹资标准为每人90元。
（二）任何人(包括婚嫁人员、复员军人等)中途均不得办理合作医疗补、退手续。合法生育新生儿可随母亲享受出生当年的住院补偿政策，无生育证出生新生儿可提前交费参合享受住院补偿政策。
第五条参合人员在自愿的前提下，可采取多种筹资方式。鼓励乡村集体经济组织、社会团体、企事业单位和个人捐赠扶持合作医疗。农村五保户、低保户和重度残疾人的个缴基金由区财政统筹解决，三、四级残疾人参合的个缴部分由区财政负责补助50%，并由民政部门提供花名册。
第六条乡镇、管理处是组织和动员广泛参与合作医疗并代办个人基金缴纳手续的责任单位，负责筹集并上缴本辖区参合人员的个缴基金、建立完整的参合花名册。参合基金的缴纳根据属地管理原则，由参合人员到户籍所在村（社区）缴纳。
第三章定点医疗机构及其管理
第七条合作医疗的医疗机构实行定点制度，参合人员原则上需在定点医疗机构住院治疗的方可报销。定点医疗机构不得设立承包科室，否则，合作医疗补偿费用全部由该医疗机构承担。参合人员自行在非定点医院诊治的，合作医疗不予补偿。
第八条定点医疗机构
（一）区内定点医疗机构：按定点医疗机构基本标准，由区卫计局在区内依法设置的医疗机构中择优确定。
（二）区外定点医疗机构：岳阳市一人民医院、岳阳市二人民医院、岳阳市三人民医院、岳阳市中医院、岳阳市妇幼保健医院、湘岳医院、岳阳市康复医院、岳阳市职院附属医院、岳阳岳化医院、岳阳长炼医院、岳阳广济医院、洞氮医院、岳阳市岳纸医院、岳阳市康达医院、岳阳市爱尔眼科医院、岳阳市巴陵医院、岳阳市三五一七医院、岳阳市现代男科医院、岳阳市玛利亚医院、岳阳市尚美医院、岳阳市世纪男科医院、岳阳市五洲泌尿生殖医院、岳阳市南湖骨质增生医院、岳阳恒康医院、岳阳星灿医院、岳阳楼区人民医院、中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、湖南中医药大学第一附属医院、湖南中医药大学第二附属医院(湖南省中医医院)、湖南省人民医院、湖南省儿童医院(湖南省红十字医院)、湖南省肿瘤医院、湖南省第二人民医院(湖南省脑科医院)、湖南省马王堆医院(湖南省马王堆疗养院)、湖南省妇幼保健院、湖南省结核病医院(湖南省结核病防冶所)、南华大学附属第一医院、南华大学附属第二医院、南华大学附属南华医院、湖南省中医药研究院附属医院、中国人民解放军第一六三医院、中国人民解放军第一六九医院、中国人民武装警察部队湖南省总队医院、湖南旺旺医院、湖南省劳动卫生职业病防治所附属医院。
（三）区内定点医疗机构必须严格执行乡、区、市逐级转院制度，卫生行政部门应将逐级转院制度执行情况纳入定点医疗机构的评审标准。
第九条各定点医疗机构应认真执行《湖南省新型农村合作医疗药品目录（修订）》、《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围（试行）》、《湖南省新型农村合作医疗住院费用定点医疗医院垫付方式报销程序（暂行）》、《湖南省新型农村合作医疗门诊费用报销程序（暂行）》、《湖南省新型农村合作医疗医药费用结算程序（暂行）》、《湖南省定点医疗机构监督管理办法（暂行）》。
第十条合管办按《湖南省定点医疗机构监督管理办法（暂行）》和《岳阳经济技术开发区新型农村合作医疗定点医疗机构监督管理办法（暂行）》对定点医疗机构实行动态管理，签订服务协议书，定期或不定期对区内定点医疗机构进行检查和监督，实行年度综合目标管理考核制度。对小病大治、诱导病人住院、滥用药、乱收费、虚报或瞒报住院医疗费用、帮助门诊病人虚拟住院病历等违规套取合作医疗基金行为的单位和个人，严格实行责任追究制并予拒付当月该院所产生的所有合作医疗费用；对参合人员满意，医疗费用控制较好，合作医疗补助规范的定点医疗机构进行表彰和奖励。
第十一条各定点医疗机构必须成立相应的管理科室（简称合管科），确定专职经办人员，方便参合人员办理相关手续。区内定点医疗机构的住院医生，应报合管办审批后确定。未经审定医生诊治参合人员发生的住院费用不予补偿；住院医生实行年审制及动态管理。
第四章就诊规定
第十二条参合人员患病后在本区内住院，可自由选择区内任何一家定点医疗机构，住院时必须向定点医疗机构提供户口簿和身份证（血吸虫病只能在血吸虫病防治医疗机构就诊、结核病治疗限在疾控中心指定的医院）。参合人员患病后的特殊门诊治疗，可自由选择区内任何一家合法医疗机构或药房，特殊重大疾病门诊需选择二甲以上医疗机构。
第十三条参合人员在非定点医疗机构就医的，原则上不予报销。区外打工人员确需在区外非定点医疗机构住院的，须提供户口所在地村（社区）及工作单位证明方可报销。
第十四条在区外务工、求学或其他原因需急诊住院的，须电话报告审批，入住的医疗机构必须是能提供电脑发票和费用清单的当地合作医疗定点医疗机构。
第十五条特殊疾病须转往区外非定点医疗机构住院治疗的，先由本人提出申请，报合管办批准后，方可享受相应住院医疗费用补助。
第五章补助模式及标准
第十六条补助模式
对自然疾病和无责任方的意外伤害的住院、作出规定的重症和慢性疾病门诊进行补偿。
从2015年1月1日起，参合人员在区内定点医疗机构住院，其门槛费允许从家庭门诊卡中扣除。通海路社区卫生服务中心从2015年1月1日起启动门诊刷卡。
第十七条补助标准
(一)住院补助
1.参合人员住院的按不同级别的定点医疗机构确定住院医疗费用报销起付线和补助比例。起付线和补助比例为：
| 定点医疗机构 |
起付线(元) |
补助比例(％) |
| 乡镇定点医疗机构 |
100 |
100 |
| 区级定点医疗机构 |
100 |
75 |
| 市级定点医疗机构 |
500 |
55 |
| 省级定点医疗机构 |
1500 |
50 |
| 非定点医疗机构 |
800 |
40 |
| 岳阳楼区人民医院 |
400 |
65 |
计算公式：补偿费用=（住院总费用-起付线-个人自负部分）×补助比例
同时，在区外定点医院住院，每次可报费用在1万元（含1万元）至2万元的相应的报销比例提高5%，每次可报费用在2万元(含2万元)至3万元的报销比例提高10%，每次可报费用在3万元(含3万元)至4万元的报销比例提高15%，每次可报费用在4万元(含4万元)以上的报销比例提高20%；报销执行累计起付线制度。
2.转诊检查费用补偿标准按检查医疗机构的补偿比例执行。
3.按规定办理了转诊转院及有关审批手续的控制纳入补偿的诊疗项目（见附件3）的费用按60％纳入可报费用；未办理的，不纳入可报费用。
4.每人每年累计补偿金额不超过15万元；设无责任方的意外伤害阶梯补偿，可报费用5万元以内（不含5万元）每人每年累计不超过6000元，可报费用5-10万元以内（不含10万元），每人每年累计补偿金额不超过2万元；可报费用10-15万元（不含15万元），每人每年累计补偿金额不超过3万元；可报费用15万元以上，每人每年累计补偿金额不超过5万元。
5.符合计划生育政策的参合人员住院分娩:
(1)区内基本医疗费用（具体见湘卫妇社发〔2012〕7号文件）全免，合管办与医院的结算按以下标准：乡级普通卫生院每例补偿400元，乡级中心卫生院每例（含剖宫产）补偿700元，通海路社区卫生服务中心每例（含剖宫产）补1250元。
（2）区外定点医院：平产每例定额补偿500元；符合剖宫产手术指征的住院医疗费用每例定额补偿1250元；符合病理产科标准且有严重并发症（心、肾功能衰竭、前置胎盘、产前（后）子痫）的剖宫产，补助标准按合作医疗住院医疗费用补助标准执行（扣除财政补助后），但不另行享受1250元的住院分娩补助。在外打工人员在非定点医院分娩（含剖宫产）的按500元补助。
6.新生儿住院补助须凭其母亲的农合卡、身份证、准生证、出生医学证明及住院相关资料进行补偿。
7.因稽留流产、过期流产等小月份妊娠住院行流产手术的须凭准生证方可补助。
8.符合产科住院指征的保胎住院（如重度前置胎盘、先兆流产、重度孕高症等）须凭准生证方可补助。
9.参合人员患慢性血吸虫病在市级或市级以上血防机构住院治疗后，按普通住院病人补偿。
10.省定农村重大疾病（包括14周岁以下儿童先心病、白血病，6岁以下儿童人工耳蜗植入，女性乳腺癌、宫颈癌，重性精神病，耐多药结核病，Ⅰ型糖尿病，血友病，慢性粒细胞白血病，脑梗死，急性心肌梗塞，胃癌，食道癌，结肠癌，直肠癌，肺癌，晚期血吸虫病，儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等）的救治参照省有关文件执行（具体实施办法见附件2）。
（二）门诊补助
1.重大特殊疾病门诊：癌症的门诊化疗放疗、尿毒症病人透析、器官移植术后的门诊抗排斥治疗、系统性红斑狼疮的门诊治疗、再生障碍性贫血的门诊治疗等5个重大特殊疾病门诊，年度内补偿封顶线为2万元，合并住院补偿年度内不超过15万元，但须提供二甲以上医疗机构的疾病诊断证明书和门诊电脑发票（除器官移植术后的门诊抗排斥治疗用定点药店的发票外）；除尿毒症病人透析治疗按每次补助280元（含住院期间）标准执行外，其余病种均按住院补助有关标准执行。
2.狂犬病冻干疫苗，补偿标准为每人每份100元，注射血清的补偿标准每人每份300元，注射蛇毒血清的补偿标准每人每份400元。
３.传染性肺结核病进行的门诊治疗，每例限额补偿400元/年。
4.普通门诊：门诊统筹按人平80元的标准提取，用于参合人员发生的普通门诊费用，以区为单位统筹，以乡镇、管理处为单位管理，由合管办、乡镇卫生院（社区服务中心）监管。参合人员在本区可以自主选择定点医疗机构，参合人员在乡卫生院及村级定点卫生室所发生的门诊补偿范围内（见附件5）医疗费用按全额报销，定点医疗机构不得将不属于门诊补偿范围内的医疗费用（见附件6）纳入可报范围。参合人员以家庭为单位集中使用，门诊报销设封顶线，年度封顶金额是家庭参合人数乘以80元，用完为止。本年度未用完的门诊统筹资金结转下年度继续使用。
第六章补助结算方式
第十八条参合人员在区内及省、市级定点医疗机构住院，医疗费用补助实行“即时结报”的原则。出院时凭《岳阳经济技术开发区新型农村合作医疗卡》、就诊人户口簿、身份证、疾病诊断证明书、出院小结、住院电脑发票及费用清单加盖公章的原件，在就诊医疗机构设立的合作医疗补助窗口申请住院补助兑付。医院合作医疗监管员按规定起付线、补助比例、封顶线等规定核算补助金额，经合管办人员网上审核，经领款人签字后即可兑付。
第十九条参合人员在区外非定点医疗机构及省级医疗机构住院的，出院后凭《岳阳经济技术开发区新型农村合作医疗卡》、本人身份证和户口簿、转诊转院审批表、疾病诊断证明书、出院小结、住院电脑发票和费用清单加盖公章的原件，于每周工作日直接到合管办兑付。参合人员在省、市、县各级定点医疗机构住院的，除重大疾病外，出院时直接在该院合管科进行即付即补，合管办不再接受已开通“即时结报”定点医疗机构的住院补偿兑付，如强行要求回合管办办理报销的降低10%比例进行补偿。
第二十条住院分娩（剖宫产）须提供计划生育证和出生证，自驾机动车辆所致的无责任方意外伤害须提供交通部门的证明、机动车辆驾驶证方可报销。所有意外伤害住院补偿，必须经受害人所在组、村、乡镇（管理处）的负责人签字盖章，并交合管办审核确认无责任方后方可报销。
第二十一条定点医疗机构合管科办理住院医疗费用补偿时，应留存原始住院票据及相关资料，凡不能提供原始票据及相关资料者不予补偿。
第二十二条参合人员费用原则上须在出院后一个月内报销，因特殊情况年度内未及时补偿的医疗费用，在下年度元月31日以前有效，逾期概不补偿。合作医疗跨年度发生的住院医疗费用，分年度分别核算补助，起付线按上年度标准计算，补助比例和封顶线分别计算。
第二十三条参合人员在本乡镇（管理处）、村（社区）门诊就医发生的医药费，由接诊定点医疗机构按补偿标准直接减免，由接诊定点医疗机构经办人员将参合人员补偿信息录入电脑并填写《合作医疗门诊补偿登记表》，参合人员签字认可后给予补偿。其它门诊医药费用一律不予补偿。村（社区）卫生室每月将该月由参合人员签字的门诊处方、发票和合作医疗门诊补偿登记表上交乡镇（管理处）卫生院审核。由乡镇（管理处）卫生院信息员在电脑上分村（社区）打印村（社区）录入的补偿信息汇总表，连同《合作医疗门诊补偿登记表》及本院所发生的门诊医疗费用，于当月同本院的住院补偿的资料按序整理后一并递交合管办。合管办对各乡镇、管理处卫生院交来的资料进行复审，通过复审签字后，交会计报领导审批，由会计按审核补助金额拨付给各乡镇（管理处）卫生院，再由乡镇（管理处）卫生院按各村（社区）汇总金额拨给村（社区）卫生室。各定点机构要与合管办签订服务协议，按协议履行义务，合管办要对本辖区内的定点医疗机构进行规范管理，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。
第二十四条区内定点医疗机构每月底按规定时间向合管办报送本院当月补偿资料和上季度的村级公示签收回执，经合管办复核无误后于下月上旬拨付兑付资金；同时，各定点医疗机构必须定期张榜公示本院合作医疗补偿情况，公示内容包括：住院人姓名、性别、详细地址、住院费用、补助金额、兑付日期等。
第二十五条参合人员入出院标准、平均住院日标准，依照卫生部颁发标准执行。根据病情应当出院、经住院医疗机构通知、无正当理由拒绝出院的，自通知之日起，一切费用由参合人员自付；应当出院而医疗机构未通知出院的，其医疗费用补助部分由医疗机构承担。
第二十六条参合人员出院需要带药巩固治疗的，其带药量为：急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天；其金额：区内不超过50元，区外不超过100元。
第二十七条各定点医疗机构的辅助检查项目按《湖南省医院分级管理标准评审细则》进行定期或不定期检查，其阳性率不得低于规定标准。
第二十八条各授权医疗机构经办人员及医疗业务人员必须熟练掌握合作医疗相关知识，向参合人员正确宣传并给予合理补偿，如误导或发生补偿错误的，由相应医疗机构及相关人员承担责任。
第七章除外责任
第二十九条有责任方的住院医疗、无正当理由拒不出院发生的费用、自费诊疗项目和自费药品均为除外责任。定点医疗机构必须严格审核，不得将除外责任的住院医疗费用纳入合作医疗补助范围。
第三十条除外责任范围
（一）超过《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》范围的用药；
（二）符合《湖南省新型农村合作医疗不予补偿的诊疗项目范围》（见附件1）；
（三）不合理的一般辅助检查，须经审批而未审批的特殊检查（见附件3）；
（四）符合《岳阳经济技术开发区新型农村合作医疗不予补偿的有责任方的住院医疗项目》（见附件4）；
（五）符合《岳阳经济技术开发区新型农村合作医疗实施办法》规定的其它不予补偿内容（见附件5）；
（六）不予补偿病种目录（见附件6）。
第八章附则
第三十一条合作医疗的违规处罚按《湖南省定点医疗机构监督管理办法（暂行）》执行。
第三十二条本《实施细则》自2015年1月1日起实施。
附件：1.湖南省新型农村合作医疗不予补偿的诊疗项目范围（试行）
2.岳阳经济技术开发区新农合省定农村重大疾病救治实施方案
3.经审批后才能纳入合作医疗补助的检查诊疗项目
4.需严格掌握并按费用比例控制纳入补偿的诊疗项目
5.不予补偿的有责任方的住院医疗项目
6.岳阳经济技术开发区新型农村合作医疗不予补偿病种目录（试行）
7.门诊补偿范围及不属于门诊统筹补偿范围
附件一：湖南省新型农村合作医疗不予补偿的诊疗项目范围（试行）
一、综合服务项目类
1.各种挂号费、病历手册收费等。
2.出诊费、救护车费、取暖费、空调降温费、检查治疗加急费、院外会诊费、远程会诊费、护理附加费（含陪护费、陪床费）、电话预约看病费、家庭医疗保健服务费、普通病房收费外特殊病房费加收部分、各种功能评定费（精神病除外）、健康评估费、健康档案费、健康体检费、医疗用品损坏赔偿费、医疗污物处理费、膳食费等。
3.医疗期间收取的一切保险费。
4.血容量测定费、红细胞寿命测定费。
5.尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费。
二、非疾病治疗项目类
1.各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术所发生的一切费用，如单眼皮改双眼皮、验光、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等费用。
2.各种减肥、增胖、增高项目费用。
3.防暑降温、预防保健用药、各种疫苗及预防接种费（动物致伤接种狂犬疫苗接种除外）、疫病普查费、疾病跟踪随访等费用。
4.各种医疗咨询（如：心理咨询、营养咨询、健康咨询）；医疗鉴定（如：医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病的司法鉴定、职工的劳动鉴定）；暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。
三、诊疗设备、材料及器材项目类
进口各类义肢（指、齿）、镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用耳脑胶、生物蛋白胶、各种助听器、各种跟踪观察器、各种保健器材、各种避孕套、各种排卵试纸、各种早孕试纸、各种家用检测治疗仪器、各种便携式器械、轮椅、各种眼镜架费、各种眼镜片费、各种辅助床费、各种辅助床垫费、各种服装费、各种鞋帽费、各种餐具（厨具）费、用具费、各种降温器材费、各种取暖器具（器材）费、各类住院生活用品、省市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及其它特殊材料。
四、其他
1.近视眼矫形手术费。
2.气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用和各种理疗康复费用。
3.戒毒、不育（孕）症、性功能障碍的治疗费；试管婴儿、输卵管通水手术、取环手术、婚前检查及各种性病所致医疗费用。
4.违反计划生育而发生的一切医疗费；因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病、医疗事故、各类有责任方的意外伤害以及违法乱纪等引发的医疗费。
5.治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费。
附件二:岳阳经济技术开发区新农合省定农村重大疾病救治实施方案
一、重大疾病范围及定点救治医院
（一）重大疾病病种范围及治疗方式、补助标准
1.第一批重大疾病：
| 对象 |
病种范围 |
治疗方式 |
分 类 |
定额包干标准 |
补偿比例 |
新农合补偿费用 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0-14周岁儿童 |
室间隔缺损 或房间隔缺损 |
外科手术治疗 |
体重<10公斤 |
2.5万元 |
100% |
2.5万元 |
| 体重10-15公斤 |
2.2万元 |
2.2万元 |
||||
| 体重>15公斤 |
2.1万元 |
2.1万元 |
||||
| 复合畸形 |
分别增加0.5万元 |
分别增加0.5万元 |
||||
| 介入治疗 |
|
2.8万元 |
2.8万元 |
|||
| 动脉导管未闭 |
手术治疗 |
|
1万元 |
1万元 |
||
| 介入治疗 |
|
2.2万元 |
2.2万元 |
|||
| 室内隔缺损合并肺动脉高压 |
外科手术治疗 |
MPAP≧40mmhg |
4.5万元 |
80% |
3.6万元 |
|
| 肺动脉狭窄 |
外科手术治疗 |
肺动脉瓣狭窄 |
1.8万元 |
1.44万元 |
||
| 肺动脉狭窄 |
3万元 |
2.4万元 |
||||
| 介入治疗 |
|
2.2万元 |
1.76万元 |
|||
| 主动脉缩窄 |
外科手术治疗 |
主动脉瓣狭窄 |
2.5万元 |
2万元 |
||
| 主动脉缩窄 |
3.8万元 |
3.04万元 |
||||
| 法洛氏 四联症 |
外科姑息手术治疗 |
|
3万元 |
2.4万元 |
||
| 外科根治性手术治疗 |
体重<10公斤 |
5万元 |
4万元 |
|||
| 体重10-15公斤 |
4.5万元 |
3.6万元 |
||||
| 体重>15公斤 |
4万元 |
3.2万元 |
||||
| 完全性大动脉转位 |
外科手术治疗 |
|
5万元 |
4万元 |
||
| 0-14周岁儿童 |
急性淋巴细胞白血病 |
按临床路径 全程规范化治疗 |
标危（第一年） |
8万元 |
6.4万元 |
|
| 中危（第一年） |
9万元 |
7.2万元 |
||||
| 高危（第一年） |
11万元 |
8.8万元 |
||||
| 造血干细胞移植 |
|
15万 |
12万 |
|||
| 急性早幼粒细胞白血病 |
全程规范化治疗 |
|
8万元 |
6.4万元 |
||
| 造血干细胞移植 |
|
15万 |
12万 |
|||
| 妇女 |
宫颈癌 乳腺癌 |
外科手术治疗 |
|
三甲医院2.1万元 其它医院1.8万 |
三甲医院1.68万； 其它医院1.44万 |
|
| 放化疗 |
每放化疗一次 |
三甲医院0.65万元； 其它医院0.5万 |
三甲医院0.52万元； 其它医院0.4万 |
|||
| 所有人群 |
耐多药 结核病 |
全程规范化治疗 |
|
1.5万元 |
1.2万元 |
|
| 所有人群 |
重性精神病 |
全程规范化治疗 |
躁狂症精神分裂症 |
三甲1.0万元其它0.6万 |
三甲0.8万其它0.48万元 |
|
| 0-6岁儿童 |
聋儿人工 耳蜗植入 |
外科手术治疗 |
住院费用装置费用 |
1.2万元 10万元 |
60% |
6.72万元 |
| 0-6岁儿童 |
苯丙酮尿症 |
全程规范化治疗 |
住院费用 |
10万元 |
60% |
6万元 |
| 0-6岁儿童 |
尿道下裂 |
外科手术治疗 |
住院费用装置费用 |
8万元 |
60% |
4.8万 |
注：第一批重大疾病在省级定点医院住院执行省级即时结报政策。
2.第二批重大疾病：
| 对 象 |
病种范围 |
治疗方式 |
分 类 |
起付线 |
可报费用补偿比例 |
备 注 |
| 所有人群 |
终末期肾病 |
仅限门诊透析 |
每次350元 |
|
|
每次补偿280元 |
| Ⅰ型糖尿病 |
住院治疗 |
|
每次住院收取起付线：区级：100元∕次；市级：500元∕次；省级：1000元∕次。 |
80% |
|
|
| 血友病 |
住院治疗 |
|
||||
| 慢性粒细胞白血病 |
住院治疗 |
|
||||
| 脑梗死 |
微创治疗 |
|
||||
| 急性心肌梗塞 |
微创治疗 |
|
||||
| 胃癌 |
住院治疗 |
|
||||
| 结肠癌 |
住院治疗 |
|
||||
| 直肠癌 |
住院治疗 |
|
||||
| 肺癌 |
住院治疗 |
|
||||
| 食道癌 |
住院治疗 |
|
||||
| 晚期血吸虫病 |
手术治疗 |
享受国家血防补贴后 剩余住院费用 |
（二）定点救治医院
1.省级定点救治医院：以省卫生厅下发文件为准。
2.市级定点救治医院：市一医院、市二医院、市中医院、市三医院、湘岳医院、岳化医院。
二、补偿范围、办法
（一）同时符合以下条件的患者，列入重大疾病补偿范围：
1.患者须参加新农合。
2.患者疾病诊断、年龄及主要治疗方式须同时符合本方案规定的重大疾病范围。
3.患者须在定点救治医院救治。
4.患者按规定治疗方式治疗所发生的当次住院医药费用（包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出）。
（二）重大疾病患者以下医药费用，不列入重大疾病补偿范围：重大疾病患者不在定点救治医院治疗、采取非本方案规定的治疗方法、因强化维持等治疗再次住院发生的医药费用，均不列入重大疾病按病种付费范围，按新农合普通住院补偿方案进行补偿。
三、住院、报销与结算流程
（一）重大疾病患者携带参合证（或卡）、身份证、照片（两张）等到定点救治医院就诊时，须在定点医院填写《湖南省农村重大疾病救治审批表》，由定点医院经主治医生签具复诊意见、合管科签具审批意见后回区合管办办理审批手续。
定点救治医院要严格根据身份证、参合与年龄证明等审查患者参合身份与实际年龄，对确诊为按病种付费范围内的重大疾病住院患者，标注“新农合重大疾病”，按重大疾病类别进行管理。
（二）重大疾病患者出院时，原则上在实行即时结报的医疗机构办理新农合补偿手续，不能办理的回区合管办新农合窗口办理补偿手续。
本方案自2015年1月1日起实施。
附件三:
经审批后才能纳入合作医疗补助的检查诊疗项目
1.心电监护
2.静脉肾盂造影
3.CT
4.彩超
5.动态心电图
6.纤维支气管镜
7.舒适电子胃、肠镜
8.病理切片检查
附件四：
需严格掌握并按费用比例控制纳入补偿的诊疗项目
以下诊疗项目需严格掌握并对费用按比例控制纳入补偿范围：
1.国产无法替代的各类进口导管（套、丝）、各类进口体内放置材料.
2.各类人造器官、各类器官或组织移植（含器官源或组织源）.
3.核磁共振（MRI）、伽马刀、冠脉造影、数字血管减影以及其它单项检查、治疗、材料费用较高的项目。
附件五：
不予补偿的有责任方的住院医疗项目
（一）医疗类
1.经依法鉴定为医疗事故的
2.因医疗纠纷，未经鉴定通过协商，医疗单位已作出赔偿的
3.因医疗纠纷，正在鉴定或协商处理过程中的
（二）交通类
1.机动车辆所致有责任方的交通事故，包括责任方无赔偿能力的。
2.经营营运性机动车辆所发生的交通事故致伤的。
3.搭乘他人机动车辆致伤的。
（三）工伤类
1.在单位或个体企业从业期间包括上、下班途中的工伤事故或意外伤害医疗费用。
2.在个体家庭帮工的意外伤害。
（四）其它
1.自杀、自残、酗酒、吸食毒品等行为所造成的医疗费用及其后遗症治疗的费用。
2.因邻里纠纷斗殴、肇事、民事侵权毁容等造成伤害的医疗费及其后遗症治疗费用。
3.因公共或个人设施的缺陷造成的意外伤害医疗费用。
4.因家庭暴力所致身体伤害医疗费用。
5.有监护人的精神病人所造成的意外伤害费用。
6.职业病、计划生育手术及其它享受了国家相关疾病治疗费用补助的。
7.从事非法活动过程中的意外伤害。
8.法律明确规定有责任方的。
附件六：岳阳经济技术开发区新型农村合作医疗不予补偿病种目录（试行）
一、内科
1.听诊肺部无干、湿性罗音，体温在38℃以下的上呼吸道感染或支气管炎
2.无明显脱水、休克或中毒症状的肠胃炎
3.不是发作期，无便血、多次腹泻的消化性溃疡
4.不是急性发作期，无剧烈呕吐及影响微循环功能的眩晕综合征
5.无症状的（Hb＞6g/L）缺铁性贫血
6.无明显精神症状，生活能够自理，不对他人产生危险行为的精神病患者
7.不属于大疱性、出血性、泛发性带状疱疹
8.不发热或体温＜38℃、无皮损泛出、非重型药疹的药物性皮炎
9.发热体温＜38℃、无喉梗阻休克的急性荨麻疹
10.不是活动期的类风湿性关节炎
11.不是急性发作或并发痛风肾的痛风性关节炎
12.患侧肢体可以自行活动、生活能够自理的中风后遗症的康复性治疗
二、外科
13.囊肿＜2cm的肝囊肿，非手术治疗的
14.不在发作期，无剧烈疼痛和高热的慢性胆囊炎
15.无持续性剧烈疼痛，不影响正常生活和工作的三叉神经痛
16.无持续性剧烈疼痛，不影响正常生活的坐骨神经痛
17.无并发脱肛、出血、嵌顿的肛管直肠疾病（痔）
18.无裂口久不愈合、便血、疼痛剧烈或并有裂口感染、溃疡的肛裂
19.直径＜2cm，无局部红肿热痛明显的肛管周围脓肿非手术治疗的
20.不在发作期的慢性胰腺炎
21.烧伤患者在门诊能够处理、不是高龄老人合并糖尿病等影响创面愈合的轻度烧伤
22.能够在门诊处理的范围小、损伤轻、关节功能活动无影响、不影响患者基本生活自理的软组织损伤
23.体表脓肿排切（痈除外）、脂肪瘤或体表纤维瘤（直径＜5cm）、乳腺纤维瘤、腱鞘囊肿、巴氏腺囊肿、甲沟炎、皮脂腺囊肿等能够在门诊手术治疗的疾病
24.不需手术和牵引治疗的单纯性锁骨或四肢骨折
三、妇产科
25.息肉带＜0.5cm不需要手术治疗或不需锥切手术治疗的慢性宫颈炎
26.未出现脱水、电介质紊乱的妊娠呕吐
27.子宫肌瘤不超过孕10周子宫大小，无月经症状严重或伴贫血的非手术治疗的子宫肌瘤
四、五官科
28.病情较轻，治疗不需隔离，无并发点状角膜炎，无视力下降的急性角膜炎
29.不需住院手术治疗的一般性口腔及耳鼻喉科疾病
30.鼻出血量未达500毫升以上无相关并发症的鼻出血
五、其它疾病
31.其它不需住院治疗的疾病
附件七：
门诊补偿范围
一、治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸、火罐。
二、医技检查费：B超、心电图、X光线、化验等常规检查费。
三、药品费（限于合作医疗目录内药品）。
不属于门诊统筹补偿范围
一、在本区内非定点医疗机构和本区外医疗机构所发生的门诊医疗费用。
二、《合作医疗门诊用药目录》之外的药品费用。
三、与疾病无关的检查费、药品费用。
四、经审查属舞弊行为的医疗费用。
五、超出药品限价，医疗项目限价的部份。
六、未经转诊在本乡镇定点医疗机构以外的门诊医药费用不予补偿。