岳阳经济技术开发区“8・23”和顺校车服务有限公司道路交通(校车)事故
调
查
报
告
岳阳经济技术开发区“8・23”校车交通事故调查组
2020年4月8日
岳阳经济技术开发区“8・23”和顺校车服务有限公司道路交通(校车)事故调查报告
2019年8月23日7时40分左右，岳阳经济技术开发区和顺校车服务有限公司（以下简称和顺校车公司）驾驶员李时雨驾驶湘F13110校车行驶到康王乡夹铺新村，当接到康王乡中心幼儿园幼儿李雨辰上车后，车辆启动行驶时碾压幼儿李子麟，导致幼儿李子麟当场死亡的道路交通事故，直接经济损失65万余元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《湖南省实施<校车安全管理条例>办法》等规定，岳阳经济技术开发区管委会迅速成立了由区应急管理局牵头、区纪工委（监察局）、区教育文体局、区公安分局、白石岭交警大队、区检察室、区工妇青、西塘镇、康王乡等单位组成的事故调查组。调查组经现场勘察、询问有关人员、查阅相关资料，查明了事故发生原因，分清了事故性质、事故责任，提出了事故处理意见和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故相关人员及车辆基本情况
1.驾驶人情况
李时雨，男，1979年10月6日出生，系和顺校车公司校车驾驶员，居住在康王乡茶蔸村井塘村民组4号，2011年4月6日取得准驾A1、A2车型驾驶证，证号为4306211979****9098，有效期10年,2017年3月6日获得校车驾驶资格。
经调查:驾驶人李时雨在事发时,无酒驾、毒驾、疲劳驾驶和拨打手持电话等妨碍安全驾驶的情形，未发现有仇视、报复社会的思想动机及其他异常反常情形。
2.肇事车辆情况
湘F13110大型普通客车系和顺校车公司校车，车辆识别代号LGC16932XD6004147，发动机号:FC5FBD00642，核载32人。2013年8月29日车辆初次登记，该车于2014年9月11日经东风汽车制造有限公司整改合格后转移登记给和顺校车公司，后经岳阳市学生用车管理工作领导小组于2017年10月23日审查合格，第一次核发了校车使用许可决定书，证号:43060202219(A)，车辆登记校车号牌为湘F13110，有效期至2029年9月11日，2019年3月经车辆管理所检验合格后使用。该车由和顺校车公司申报、岳阳市经济技术开发区教育文体局、岳阳市公安局交通警察支队白石岭大队和岳阳经济技术开发区建设交通局审核，其行驶线路为岳阳京珠连接线、岳阳大道、岳阳市奇西线、木里港大道、岳平公路，沿途停靠站点为新华村、长岭村、康王村、金山村、长石桥、木里港村、熊彭村。分两趟接送幼儿，第一趟7:00至7:40，行驶路线：岳阳市奇西线、木里港大道、岳平公路，停靠点为长石桥、木里港村、熊彭村。第二趟7:40至8:30，行驶路线：岳阳京珠连接线、岳阳大道，停靠点为新华村、长岭村、康王村、金山村。事故当天该车运行的是第二趟路线，事故发生地点在长岭村与薛家村（合称夹铺新村）交界处，与规定的行使路线、车辆停靠点相符合。
经调查:该车每月26日到和顺校车公司进行车辆安全检查，该车GPS装置数据上传正常,没有发现车辆安全问题。经现场勘查，车身着黄色校车标志，车顶有四个黄色警示灯，前挡风玻璃右上角粘贴有检验合格标志、保险标志，车辆门窗及玻璃关闭完好，车辆左前保险杠与底座骨架完好，行驶路线正常。
3.李子麟基本情况
李子麟，男，2017年12月9日出生，系岳阳市经济技术开发区康王乡薛家村王家村民组13号幼龄儿童，事故发生时步行，作为幼儿是无民事行为能力人，经调查事故认定不承担责任。
（二）事故相关单位基本情况
1.和顺校车公司基本情况
和顺校车公司注册地是岳阳经济技术开发区三荷乡三荷集镇洪荷公司一楼，是2012年底经开区学生用车领导小组下文，由岳阳市顺昌运输有限公司和岳阳市洪荷客运公司联合组建，黄引良为法人代表负责全面工作，刘正雄为总经理负责日常事务管理和安全稽查。岳阳市顺昌运输有限公司和岳阳市洪荷客运公司下设安全稽查科、安全机务科、校车运营科、财务科、内勤保障科。任小雄是安全经理，杨亚秋负责财务，李大福负责运营科，彭珍荣负责内勤保障。经开区区域内所有的校车纳入和顺校车公司，由和顺校车公司统一管理，由经开区财政对和顺校车公司办公费用进行适当补助，金额每学期都不同，和顺校车公司注册车辆有124辆，由公司统一管理。按照和顺校车公司的规章制度，一是所有车辆和顺校车公司每周进行两次以上的路面稽查，每月进行一次月检，每学期组织全体校车从业人员进行安全培训并且对校车的行驶路线进行路面安全隐患排查。二是对校车的行驶线路、经营范围进行管控，对校车市场运力、运量进行管理，三是负责校车驾驶员的上岗资格进行审定，负责发放校车补贴、学生人数统计，对驾驶员、照管员进行规范化管理。
经调查:根据《湖南省实施<校车安全管理条例>办法》第二十三条第三款、第四款之规定及校车安全管理责任书的相关内容明确规定幼儿园开园之初使用校车时，需对校车司机进行安全教育培训，而该公司在幼儿园开园之初使用校车时，没有对校车司机进行安全教育培训，没有建立健全安全教育制度，对教师、学生及其监护人进行交通安全教育不及时，安全管理职责履行不到位。
2.岳阳经济技术开发区康王中心幼儿园基本情况
康王中心幼儿园位于康王中心小学内，是目前我区六所公办园之一,幼儿园占地面积为1200多平方米，房屋面积占600多平方米，绿化面积占100多平方米，可同时容纳150名幼儿入园。2019年元月幼儿园整体拆除重建，2019年2月搬迁至旧金山小学过渡，现有幼儿50名，分为大、中、小三个班。园内共有11名教职工，其中幼师5名，方青梅，肖雨琪任大班教师，罗丽君任中班教师，何金凤，吕长会任小班教师，其中校车照管员吕长会8月20日至8月23日负责接第一趟（长石桥村罗家组——107——木里港）第二趟（夹铺新村王家组——长岭头——茆山村）的幼儿，照管员肖雨琪负责送第一第二趟的幼儿，8月24日起到至今由照管员罗丽君负责接送第一趟校车（夹铺新村王家组——长岭头——茆山村）一线的幼儿上下学，由照管员肖雨琪负责接送第二趟校车（长石桥村罗家组——107——木里港）一线的幼儿上下学；保育老师3名，王绪瑛任大班保育员，冯岳岳任中班保育员，卢燕群任小班保育员；工友1名，钟理云，负责幼儿园的厨房工作；门卫1名，吴维仁，负责幼儿园的门卫安全工作以及一些日常维修工作；园长1名，黄瑛，全面负责幼儿园日常管理工作。
经调查：根据《湖南省实施<校车安全管理条例>办法》第二十三条第二款、第四款之规定及校车安全管理责任书的相关内容该幼儿园履行职责不到位，没有建立健全安全教育制度和定期组织应急演练，对教师、学生及其监护人进行交通安全教育不及时。
3. 岳阳经济技术开发区康王中心学校基本情况
康王中心学校地处长岭村（康王乡政府旁），目前行管人员三人，校长一人，专干二人。校长刘力江，负责学校全面工作，专干王武保负责学校财务和基础教育工作，专干杨振负责学校扶贫、工会、安全、办公室等工作。下设5所学校，14所幼儿园。在校接受义务教育的学生1472人，在园幼儿2172人，在校教职工102人（不包含幼师）。
经调查:该校作为康王中心幼儿园的上级主管部门，没有及时督促幼儿园落实相关安全管理制度，没有及时开展安全教育培训及应急救援演练，监管不到位。
4.岳阳经济技术开发区康王乡人民政府作为属地政府，督促辖区内教育安全主管部门落实安全监管职责不到位。
5.岳阳经济技术开发区西塘镇人民政府作为和顺校车公司的属地管理单位，督促校车公司落实安全管理职责不到位。
(三)事故发生地基本情况
事发地位于岳阳经济技术开发区康王乡夹铺新村（原长岭村与薛家村交界位置），是X029县道，无名路，离前方三叉路口大约30米，水泥路面平整，视野开阔，道路两侧无杂草，无防护设施和交通标识。
二、事故发生经过和应急救援情况
(一)事故发生经过
在康王中心幼儿园开学期间，李时雨驾驶湘F13110五菱牌校车负责分两趟接送，主要行驶路线第一条是：107国道、羊角山、木里港、熊彭村一带，第二条是：长岭村、茆山村、夹铺新村，幼儿园共有50名幼儿，幼儿接送分上午和下午各2趟，上午按照第一条行驶路线接送幼儿共24名，下午按照第二条行驶路线接送幼儿共26名，无超载等违法行为。
8月23日，校车司机李时雨驾驶湘F13110校车7时至7时30分接完第一趟幼儿送至幼儿园，7时30时出发接第二趟幼儿上学，沿X029县道由东往西行驶，7时40分许行驶至康王乡夹铺新村路段，接到第一站幼儿李雨辰后，车辆起步时将在车辆前方无人监护的幼儿李子麟撞倒并碾压，10时许李子麟经医生抢救无效死亡。
(二)事故报告情况
8月23日7时50分左右，康王中心幼儿园校车湘F13110照管员吕会长电话报告园长黄瑛，由黄瑛电话报告给康王校车车队队长鲁瑞雄和康王区教育办校长刘立江，他们在赶往现场途中电话分别通知并报告和顺校车公司法人代表黄引良和康王乡政府党委委员李隐，黄引良电话通知和顺校车公司总经理刘正雄，刘正雄电话将情况通知离事故发生地最近的和顺校车公司副经理任小雄，任小雄8时拨打122，周边村民拨打120，110，接到出警指令的康王乡派出所两名民警赶到事故现场，了解相关情况并做登记，向上级部门反馈事故相关信息，康王乡政府党委委员李隐和副乡长余进辉、邹向辉迅速组织人力赶赴现场处置。
(三)事故救援情况
接到事故报告后，康王乡政府立即启动应急预案。康王乡党委委员李隐第一时间会同副乡长余进辉和邹向辉等乡政府直管部门负责人赶赴事故现场，组织指导事故应急救援和善后处理工作。当天上午召集死者家属、康王乡司法所、白石岭交警大队、和顺校车公司等相关人员在康王乡司法所进行协调，并安排善后处理工作。当时交警的认定是监护人负主要责任，校车司机负次要责任，通过与遇难者家属多次协调，最终签订了一次性赔偿协议书，并及时将赔偿款陆拾伍万元整（￥650000.00元）赔付到位，目前未出现不稳定因素的迹象。
三、事故原因分析及事故性质认定
(一)直接原因
1.李子麟在监护人没有有效看护的情况下临车横过道路，导致车辆发生事故，是此次事故的直接原因。
2.校车司机李时雨驾驶机动车起步前观察不到位，未按操作规程安全驾驶，是导致事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.和顺校车公司安全管理主体责任落实不到位，安全管理工作缺失、流于形式，虽然每年进行两次大型安全教育培训，但是没有在适当时间组织安全教育培训（幼儿园开园前未开展安全教育培训），对事故发生负有责任。
2.岳阳经济技术开发区康王中心幼儿园管理责任落实不到位，组织园区校车司机及照管员学习校车安全行驶规章制度不到位，对事故发生负有责任。
3.岳阳经济技术开发区康王中心学校作为康王乡辖区内的教育安全主管部门，对辖区内学校和校车的日常监管、教育培训、制度落实未及时督促检查，对事故发生负有责任。
4.岳阳经济技术开发区康王乡人民政府作为属地政府，督促辖区内教育安全主管部门落实安全监管职责不到位，对事故发生负有责任。
5.岳阳经济技术开发区西塘镇人民政府作为和顺校车公司的属地管理单位，督促校车公司落实安全管理职责不到位，对事故发生负有责任。
6.岳阳经济技术开发区教育文体局督促学校和校车公司建立校车安全管理工作制度、应急预案和落实校车安全管理责任不到位，对事故发生负有责任。
(三)事故性质
经调查认定，该事故是一起一般道路交通安全责任事故。
四、对事故责任单位及相关责任人员的处理建议
（一）对事故责任单位的处理建议
1.和顺校车公司，安全生产主体责任落实不到位，未有
效对从业人员进行安全生产教育培训；未及时排查出生产安全事故隐患；未及时对从业人员进行安全管理；未及时确保从业人员按操作规程的要求落实规章制度,对事故的发生负有责任。建议岳阳经济技术开发区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其给予行政处罚。
2．岳阳经济技术开发区康王中心幼儿园履行职责不到位，对校车司机没有及时进行日常监管，对事故的发生负有责任，建议康王中心幼儿园向康王乡人民政府做出书面检查。
3．岳阳经济技术开发区康王中心学校作为康王中心幼儿园上级主管部门，对辖区内学校和校车的日常监管、教育培训、制度落实未及时督促检查，对事故发生负有责任，建议康王中心学校向岳阳经济技术开发区教育文体局做出书面检查。
(二)对事故相关责任人的处理建议
1．李时雨，男，群众，和顺校车公司湘F13110事故校车司机，驾驶机动车行驶前观察不到位，未及时发现并消除事故隐患，未按操作规程安全驾驶，落实公司制度规定不到位，违反《校车安全管理条例》第二十七条规定，对事故发生负有次要责任，建议和顺校车公司根据内部相关规定予以辞退并给予经济处罚。
2．黄引良，男，中共党员，和顺校车公司法定代表人，履行安全管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作落实不到位，对事故发生负有领导责任。建议岳阳经济技术开发区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定对其处一年年收入百分之三十罚款的行政处罚；由区教育文体局对其约谈并责成作出书面检查，抄报岳阳市校车安全管理工作领导小组办公室。
3．刘正雄，男，中共党员，和顺校车公司总经理，未认真履行安全生产管理职责，安全管理工作不到位，对事故发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议和顺校车公司对其依法处理。
4．任小雄，男，中共党员，和顺校车公司副总经理，对校车驾驶员安全教育培训不到位，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议和顺校车公司对其依法处理。
5.黄瑛，女，群众，康王中心幼儿园园长，违反《湖南
省实施<校车安全管理条例>办法》第二十三条第二款、第四款之规定及落实校车安全管理责任书中明确的主体管理责任不到位，没有及时组织园区校车司机及照管员学习校车安全行驶规章制度，对事故发生负有责任，根据《湖南省实施<校车安全管理条例>办法》第二十九条之规定，建议区教育文体局对其给予政务警告处分。
6．杨振，男，民盟党员，康王中心学校办公室主任，分管教育安全工作，对辖区内幼儿园安全管理工作监管不到位，对康王中心幼儿园日常安全检查不深入，对事故发生负有责任，根据《湖南省实施<校车安全管理条例>办法》第二十九条之规定，应给予行政处分，鉴于其在事故应急救援和善后处理工作中表现出色，没有让事故给社会造成不稳定，建议区教育文体局对其进行诫勉谈话。
7．刘力江，男，中共党员，康王乡中心学校校长，没有及时组织幼儿园安全教育培训，督促相关人员落实安全管理制度，对事故发生负有领导责任，根据《湖南省实施<校车安全管理条例>办法》第二十九条之规定，应给予行政处分，鉴于其在事故应急救援和善后处理工作中表现出色，没有让事故给社会造成不稳定，建议区教育文体局对其进行诫勉谈话。
8．李隐，女，中共党员，康王乡党委委员，督促辖区内教育安全主管部门落实安全监管职责不到位，对事故发生负有领导责任，根据《湖南省实施<校车安全管理条例>办法》第二十九条之规定，应给予行政处分，鉴于其在组织指导事故应急救援和善后处理工作中表现出色，没有让事故给社会造成不稳定，建议由岳阳经济技术开发区安全生产委员会对其进行约谈。
9．唐丽恒，男，中共党员，西塘镇党委委员，督促校车公司落实安全管理职责不到位，对事故发生负有领导责任，根据《湖南省实施<校车安全管理条例>办法》第二十九条之规定，应给予行政处分，鉴于其在组织指导事故应急救援和善后处理工作中表现出色，没有让事故给社会造成不稳定，建议由岳阳经济技术开发区安全生产委员会对其进行约谈。
10．周建宁，男，中共党员，区教育文体局安全管理办公室主任，对学校和校车公司的安全监管不到位，对事故发生负有责任，根据《湖南省实施<校车安全管理条例>办法》第二十九条之规定，应给予行政处分，鉴于其在组织指导事故应急救援和善后处理工作表现出色，没有让事故给社会造成不稳定，建议由岳阳经济技术开发区安全生产委员会对其进行约谈。
11．陈林，男，中共党员，区教育文体局副局长，分管教育安全工作，对学校和校车公司的安全监管不到位，对事故发生负有领导责任，根据《湖南省实施<校车安全管理条例>办法》第二十九条之规定，应给予行政处分，鉴于其在组织指导事故应急救援和善后处理工作表现出色，没有让事故给社会造成不稳定，建议由岳阳经济技术开发区安全生产委员会对其进行约谈。
五、事故防范措施建议
(一）和顺校车公司
和顺校车公司要认真履行安全管理主体责任，主要负责人应严格履行安全管理职责。一要提高全员安全意识、安全技能、应急救援能力和管理人员的履职能力。二要加强校车管理。要严格落实驾驶员驾驶机动车的正确操作规程，驾驶机动车前必须检查车身周围的安全隐患情况，严禁校车不按审批线路行驶，对校车不按规定路线行驶，不落实安全行驶规定及管理制度的行为，应及时向教育、交警等上级部门报告，从源头上杜绝校车的安全隐患。同时要建立健全校车使用、保养、行驶路线管理台账以及幼儿上下车登记等相关台账。
（二）康王中心幼儿园
立即部署落实校车的安全大检查，及时督促整改隐患问题，杜绝类似事故再次发生，切实履行对校园内安全工作的统一协调、管理责任，定期进行安全检查，确保幼儿园安全稳定。
（三）康王中心学校
要进一步强化行业安全监管责任，完善幼儿园从业人员安全教育培训工作，切实提高辖区内幼儿园安全意识和安全操作技能。
（四）康王乡人民政府
应当立即建立辖区校车安全管理资料台账，定期汇总校车驾驶人交通违法情况，并通报到同级教育行政部门和学校，及时消除校车安全隐患并督促校车公司和学校定期搞好安全管理教育。
（五）西塘镇人民政府
进一步督促校车公司落实安全管理制度，及时督促校车公司落实校车安全驾驶操作规程，从源头上杜绝校车安全隐患。
（六）经开区教育文体局安全管理办公室
立即召开一次全体工作人员安全会议通报此次事故，认真吸取此次事故教训，深入进行校车安全隐患排查，及时消除存在的事故隐患，进一步强化行业安全监管责任，杜绝类似事故再次发生。
（七）经开区教育文体局
要深入学习习近平总书记关于安全生产的重要讲话精神，牢固树立“生命至上、安全第一＂的理念，严格落实管行业必管安全＂的要求，认真履行对学校幼儿园的安全监管职责，教育机构和学生、幼儿的监护人要切实履行监护责任，充分做到在校有人管，离校有人接的管理安全制度，避免发生事故。要充分发挥校车安全管理领导小组办公室的组织协调作用，建立定期协商机制，认真分析本地区学校分布、学生出行及校车发展情况，分析研判校车交通安全管理工作形势，研究解决校车安全管理方面问题和薄弱环节，全面部署安排联合执法行动，确保全区教育工作安全。
事故调查组人员：
组长：
邹哲湘 区应急管理局副局长
成员：
谢日科 区纪工委副处级干部
谢红容 区检察室正科级检察员
陈 林 区教文体局副局长
宗道春 区总工会副主席
龚梦笔 区应急局执法大队长
谈 政 区公安分局治安大队副大队长
孟雄辉 白石岭交警大队副大队长
邹向辉 康王乡副乡长
漆堂新 西塘镇党委委员
任 涛 区应急管理局工贸科副科长